想找到實用醫療險，一定要先認識健保DRGs，瞭解生病住院的醫療費用，大概會有哪些支出，跟大約多少費用？保險跟法律一樣，都只對懂得人有利，花3分了解。

如果簡單說，健保健保DRGs制度，總額支付制度，對民眾最大影響，就是自費項目變多，住院手術比例減少，門診手術比例增加，白話說，住院天數少，醫療費用支出大大增加。

封面圖來源：PAKUTAS

大綱目錄

什麼是健保DRGs

DRGs診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)係一種住院支付制度，大意是說，衛生福利部中央健康保險署把一些疾病，藉由過去數據，針對病人年齡、性別等其他相關資料統計，把每種疾病不同分類，規定有一個健保給付總額上限，超過部分無法申請健保。

從2016年3月1號起，開始實施，對醫療產業影響，出於風險考量，不接受複雜的高風險病患，對民眾影響，之前舊式日額手術醫療險，主要靠手術項目跟住院天數理賠，現在卻可能住院沒幾天，需要負擔的自負額，就要多達十多萬，而理賠金只有五六萬左右。

住院天數少，但醫療費用卻可能高達十多萬，這部分就需要靠實支實付醫療險來轉嫁風險，住院醫療雜項跟手術項目範圍額度，這兩種是重要考量中的重點。

圖文參考資料

什麼是健保TW-DRGs診斷關聯群?

在106年的健保DRGs下，所推出的第二代，就叫TW-DRGs，按健保署的說法，是避免非必要性的醫療浪費，或是一些住院手術可改由門診手術，或是利用新式達文西手術。

其實，A957煉金小二也不是很懂，官方資料說明，寫的真的就是官方說法，需要當官的才能讀懂，小二認為，就是跟你說，自費項目跟費用都會提高。

官方資料參考：

另一個工商時報講的就足夠白話，健保分類下，對同一類病症採用相同給付標準，若民眾對醫療品質有更高要求，就必須以自費方式，使用較昂貴的醫療器材或新藥。

2016年前的保險業務推銷醫療險，主打手術倍數跟住院天數，有可能生一場小病，或是中等手術，不太需要花到自己的錢，或是保險理賠金，大於醫療費用支出，是因為健保幾乎都有給付。

這是一個美好的時代，醫療申請健保申請開心，保險業務賣保險賣的開心，民眾申請理賠請的開心，但政府就不開心，每年健保缺口越來越大，感覺好像大家沒錢，就把醫療險做高，在去住院領錢回來。

接著不知道有哪一個聰明人，為了讓健保永續經營，提議參考美國制度，把疾病分類，像是生物界分類一樣，界、門、鋼…..等等分類，多數疾病都有專屬他的分類群，給他一個總額限制，而不去考慮每個人狀況不一樣，強制規定醫療產業，要照這規定走。

醫院方面，只能照規矩走，民眾只能守規矩走，於是就形成，住院天數少，自費醫療收據高，門診手術比例增高，但自費醫療收據也增高。

醫療險規劃的重點，就需要改成一次性給付或是醫療收據理賠範圍大+額度高的，翻成醫療險術語，就是重大傷病（疾病）一次性理賠，跟實支實付醫療險（收據型）。

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by 煉金小二

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